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[花蓮分會] 2013『守護螢火蟲』【小小螢火蟲】室內推廣申請表

社團法人中華民國荒野保護協會花蓮分會2013『守護螢火蟲』【小小螢火蟲】室內推廣申請表 *感謝您的邀約，請至少於正式演講前7天進行邀約，並詳填以下資料後回傳，e-mail或傳真皆可。 *填表日期： ／　 ／ 邀請單位   電話   聯絡人   住家或行動電話   傳真   E－mail   邀請時間   年   月   日  （）      時     分 　 ～     時    分 場地名稱   場地地址   場地電話   場地聯絡人   參加人數 預計     人 (年齡層：   歲～   歲) 訊息來源 □荒野網站 □快報 □活動 □朋友□其它_     ________ 是否曾邀約過□是 □否 主題_______________________ 演講主題 小小螢火蟲 邀請緣由及參加成員背景簡介：   場地狀況 (請勾選) □場地遮光良好 □螢幕在2米或2米以上寬  □筆記型電腦  □光筆  □麥克風 □場地備有單槍投影機   □停車位  場地座位約可容納__ __人 接受義賣  □是   □否（義賣品：荒野保護協會等與自然相關出版品） 接受宣傳品  □是   □否（宣傳品：荒野保護協會所出版會訊、摺頁、活動……） 其他捐款 金額：新台幣　　　　　　　元整(開立捐款收據，可於年度申報扣抵所得稅) 活動地點位置簡圖：（或大眾運輸交通方式）   處理結果：（以下由本協會花蓮分會填寫）